Кетамин для лечения психических расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ: всеобъемлющий систематический обзор, 2022 год
Зак Уолш*, Озден Мерве Моллаахметоглу*, Джозеф Роутман, Шеннон Голсоф, Джоанна Килер, Бет Марш, Дэвид Дж. Натт и Селия Дж. А. Морган
Источники доступа к данным:
https://www.cambridge.org/core/journals/bjpsych-open/article/ketamine-for-the- treatment-of-mental-health-and-substance-use-disorders-comprehensive-systematic- review/36E261BFA62CDA6459B88F7777415FDA
www.awaknlifesciences.com/prof-david-nutt
Введение
Впервые потенциал кетамина в лечении психических расстройств был отмечен в 1970-х годах, а с 1990-х годов он стал объектом научных исследований. С тех пор его использование в экспериментальных исследованиях и исследованиях, не связанных с лечением психических расстройств, все чаще встречается в Северной Америке и Европе.
В последние годы интерес к этому препарату возник в психиатрии после сообщений о его быстром антидепрессивном действии.
За последние два десятилетия кетамин был разработан для лечения широкого спектра психических заболеваний, помимо депрессии.
Установлено, что психоактивные препараты, включая кетамин, лучше всего работают в синергии с психотерапией, а поддержка в подготовке и интеграции приема дозы признана важнейшим компонентом психоделической психотерапии (P.A.P.).
Все более популярная модель KAP (Ketamine Assisted Psychotherapy) также подчеркивает роль как терапевтической поддержки, так и обстановки и сценария (устройства) в усилении и продлении продолжительности действия кетамина.
Подходы к кетаминовой психотерапии, включающие активную терапевтическую поддержку, такие как KAP, усиливают субъективные психоактивные эффекты от приема кетамина для достижения максимального терапевтического эффекта.
БДР (большая депрессия, униполярная)
Мы выявили 24 систематических обзора, посвященных изучению антидепрессивного эффекта кетамина при лечении униполярной депрессии и/или БДР. Все систематические обзоры или мета-аналитические статьи показали быстрое наступление антидепрессивного эффекта кетамина у пациентов с БДР.
Повторные введения до шести доз кетамина дают более длительный антидепрессивный эффект через две недели после приема последней дозы по сравнению с однократным приемом, а также более длительное время до рецидивов или повторных эпизодов.
Исследования, проведенные при других способах введения, кроме внутривенного, указывают на антидепрессивный эффект, сравнимый с таковым при внутривенном введении.
Кетамин оказался эффективным как в испытаниях, ограниченных пациентами с резистентной к лечению депрессией (т. е. не ответившими на предыдущие испытания антидепрессантов), так и в испытаниях, включавших пациентов, ответивших на предыдущее лечение. Кроме того, эффект кетамина был выявлен у пациентов, которые в настоящее время принимают другие антидепрессанты, а также у тех, кто не принимает лекарство или прошел период отмены.
БПД (биполярное расстройство)
Мы выявили 17 систематических обзоров антидепрессивного действия кетамина при лечении биполярного расстройства, девять из которых включали мета-анализы.
Как и в случае с униполярной депрессией, в обзорах отмечается быстрый и кратковременный антидепрессивный эффект кетамина у пациентов с биполярным расстройством.
Основной проблемой при лечении биполярного расстройства кетамином является риск вызвать манию. Хотя было показано, что маниакальные симптомы у пациентов с биполярным расстройством усиливаются сразу после введения кетамина, эти симптомы обычно проходят в течение часа или двух. В метаанализе было отмечено, что в группе активного воздействия кетамина по сравнению с группой плацебо статистически значимо чаще не наблюдалась мания, вызванная лечением.
Суицидальные мысли
Лечение кетамином было связано с умеренным или значительным снижением суицидальных мыслей. Этот эффект проявлялся в течение первых четырех часов после начала лечения и сохранялся в среднем в течение трех дней и до недели. Среди участников, у которых ремиссия суицидальных мыслей наступила в течение 24 часов после лечения, эффект лечения сохранялся до недели примерно у 85 процентов участников. Кетамин может оказывать антисуицидальное действие независимо от антидепрессивного эффекта.
Социальная тревога и генерализованное тревожное расстройство
Пациенты, получившие несколько сеансов терапии с использованием кетамина (сублингвально и/или внутримышечно) в частной практике, продемонстрировали значительное снижение тревожности после лечения по сравнению с исходным уровнем. В нескольких исследованиях было установлено, что более высокая доза кетамина (1 мг/кг) оказывает наибольший и наиболее продолжительный анксиолитический эффект. Кетамин привел к значительному снижению баллов клинической тревожности не менее чем на 35 процентов по сравнению с плацебо у большего числа респондентов.
Обсессивно-компульсивные расстройства
Пациенты без депрессии и с хроническим, устойчивым к лечению обсессивно-компульсивным расстройством, получившие однократную дозу внутривенного кетамина, продемонстрировали более низкие показатели обсессивно-компульсивного расстройства по сравнению с теми, кто получал плацебо, в период от четырех часов до семи дней после введения.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
В ходе открытого исследования шести инфузий (0,5 мг/кг) в течение 12 дней у 15 военных ветеранов с хроническим посттравматическим стрессовым расстройством и депрессией было отмечено значительное снижение симптомов посттравматического стресса и депрессии через 24 часа после последней инфузии. Через 14 дней после лечения у 80 процентов испытуемых наблюдалась ремиссия симптомов посттравматического стрессового расстройства, а у 40 процентов ремиссия сохранилась к концу 56-дневного периода наблюдения. В другом открытом исследовании 30 участников получили шесть инфузий кетамина, начиная с 1 мг/кг; наблюдалось значительное снижение (на 44 процента) симптомов посттравматического стресса от исходного уровня до шестой инфузии.
Расстройства пищевого поведения
По данным исследования, проведенного среди стационарных пациентов с диагнозом "расстройство пищевого поведения" с использованием кетамина (20 мг/ч в течение 10 часов), у девяти из 15 пациентов наблюдалось заметное и устойчивое возвращение к нормальному пищевому поведению и принятию нормального веса.
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (зависимости)
Расстройство зависимости от алкоголя
Последующие оценки показали, что ключевым фактором эффективности кетамина в лечении расстройства, связанного с употреблением алкоголя, являются интенсивные программы психотерапии. В одном из исследований кетамин изучался в сочетании с аверсивными методами терапии. Было обнаружено, что 70 процентов участников в группе, принимавшей кетамин, сохранили воздержание от алкоголя через год, по сравнению с 24 процентами участников, получавших только аверсивную терапию. В последующем исследовании сравнивались стационарные пациенты, выбравшие KAP, с обычной психотерапией, и оказалось, что в группе, получавшей кетамин, уровень воздержания за 12 месяцев составил 66 процентов по сравнению с 24 процентами в контрольной группе. Кетамин также может играть роль на этапе детоксикации: три ретроспективных перекрестных исследования безопасности и эффективности кетамина при лечении алкогольного абстинентного синдрома показали, что кетамин безопасен.
Расстройство, связанное с употреблением кокаина
В клиническом исследовании с участием 55 пациентов использовались кетамин (0,5 мг/кг) или мидазолам (0,025 мг/кг) в сочетании с терапией предотвращения рецидивов, основанной на осознанности. В конце 14-дневного периода исследования 48 процентов участников в группе кетамина (n = 27) воздерживались от наркотиков по сравнению с 11 процентами в группе мидазолама (n = 28), что свидетельствует о значительном эффекте кетамина. Показатели тяги к наркотикам также были на 58 процентов ниже в группе кетамина. В ходе шестимесячного наблюдения 44 процента пациентов из группы кетамина сообщили о воздержании от употребления кокаина, в то время как в группе мидазолама таких пациентов не было.
Опиоидное расстройство
Исследование, в котором 70 детоксицированных героиновых наркоманов сравнивали большую дозу кетамина (2 мг/кг) с меньшей (0,2 мг/кг), показало снижение желания употребить героин в обеих группах, но больший эффект наблюдался при использовании большей дозы. В группе с высокой дозой тяга к наркотику оставалась низкой в течение 24 месяцев, а в группе с низкой дозой - не более месяца. Показатели воздержания от употребления также были выше в группе с высокой дозой в оба промежутка времени. В последующем продольном исследовании, в котором сравнивались однократный прием кетамина и три сеанса KAP среди 53 пациентов с героиновой зависимостью, сообщалось, что участники, получившие три сеанса KAP, продемонстрировали значительно более высокий уровень воздержания от наркотиков - 50 процентов по сравнению с 22 процентами среди тех, кто получил один сеанс.
Неблагоприятные эффекты и риски кетамина
Наиболее распространенными побочными эффектами, о которых сообщалось в исследованиях, были незначительное и преходящее повышение артериального давления, которое возвращалось к исходному уровню в течение 30-120 минут. Тахикардия и брадикардия, особенно при высоких дозах кетамина, а также более серьезные кардиологические эффекты, включая периодическую фибрилляцию артерий и желудочковые экстрасистолы, наблюдались у двух пациентов с уже имеющимися заболеваниями, которые полностью выздоровели.
В большинстве исследований также сообщалось о преходящих и дозозависимых диссоциативных и психотомиметических эффектах, включая необычное содержание мыслей, зрительные галлюцинации и концептуальную дезорганизацию, которые достигали пика во время и сразу после инфузии кетамина и быстро проходили в течение двух часов после инфузии.
В ходе обзора в двух отдельных исследованиях 41 и 31 пациент, соответственно, прекратили участие в исследовании из-за диссоциативных или галлюцинаторных эффектов. В одном исследовании сообщалось о дисфории и суицидальных мыслях, вызванных лечением.
Кроме того, есть несколько сообщений о преходящих маниях и гипоманиях, которые проходили в течение 80 минут после инфузии у пациентов с биполярным расстройством, прошедших инфузию кетамина с ЭСТ (электросудорожная терапия) или без нее. Также часто сообщается о преходящем повышении тревожности во время инфузии кетамина, при этом симптомы обычно проходят в течение 80-120 минут, хотя в обзор также включены два случая, когда тревожность сохранялась до 1-2 дней после инфузии.
Недиссоциативные эффекты, связанные с приемом кетамина, включали легкую седацию, возбуждение, тошноту и рвоту, головную боль, головокружение, нечеткость зрения, сухость или онемение во рту, бред, раздражительность, сенсорные изменения, проблемы с мочеиспусканием, головокружение и сонливость; в подавляющем большинстве случаев они исчезали через 1-2 часа после введения.
