Ketamina para el tratamiento de trastornos mentales y por uso de sustancias: revisión sistemática exhaustiva, 2022
Zach Walsh*, Ozden Merve Mollaahmetoglu*, Joseph Rootman, Shannon Golsof, Johanna Keeler, Beth Marsh, David J. Nutt y Celia J. A. Morgan
Fuentes de acceso a los datos:
https://www.cambridge.org/core/journals/bjpsych-open/article/ketamine-for-the- treatment-of-mental-health-and-substance-use-disorders-comprehensive-systematic- review/36E261BFA62CDA6459B88F7777415FDA
www.awaknlifesciences.com/prof-david-nutt
Introducción
El potencial de la ketamina en el tratamiento de trastornos psiquiátricos se registró por primera vez en la década de 1970, y ha sido objeto de investigación científica desde la década de 1990. Su uso en estudios experimentales y fuera de indicación en el contexto de la salud mental ha ido en aumento en Norteamérica y Europa desde entonces.
En los últimos años ha despertado interés en psiquiatría a raíz de los informes sobre sus efectos antidepresivos de acción rápida.
En las dos últimas décadas se ha desarrollado la ketamina para el tratamiento de una amplia gama de enfermedades mentales, además de la depresión.
Se ha establecido que las drogas psicoactivas, incluida la ketamina, funcionan mejor en sinergia con la psicoterapia, y el apoyo a la preparación e integración de la toma de dosis se reconoce como un componente esencial de la psicoterapia asistida por psicodélicos (P.A.P.).
El modelo KAP (Psicoterapia Asistida con Ketamina), cada vez más prominente, también hace especial hincapié en el papel tanto del apoyo terapéutico como del entorno y el escenario (dispositivo) a la hora de acentuar y prolongar la longevidad de los efectos de la ketamina.
Los enfoques de la psicoterapia con ketamina que implican un apoyo terapéutico activo, como el CAP, potencian los efectos psicoactivos subjetivos de la administración de ketamina para maximizar el beneficio terapéutico.
MDD (Depresión Mayor, unipolar)
Se identificaron 24 revisiones sistemáticas del efecto antidepresivo de la ketamina en el tratamiento de la depresión unipolar y/o el TDM. Todas las revisiones sistemáticas o artículos metaanalíticos mostraron un rápido inicio del efecto antidepresivo de la ketamina entre los pacientes con MDD.
Las administraciones repetidas de hasta seis dosis de ketamina producen un efecto antidepresivo más prolongado en el seguimiento dos semanas después de la última dosis, en comparación con una única administración, y un mayor tiempo antes de las recaídas o recurrencias.
Los estudios sobre vías de administración distintas de la intravenosa indican un efecto antidepresivo comparable al de la administración intravenosa.
La ketamina demostró su eficacia tanto en ensayos restringidos a pacientes con depresión resistente al tratamiento (es decir, que no habían respondido a ensayos previos con antidepresivos) como en ensayos que incluían a pacientes que habían respondido a tratamientos anteriores. Del mismo modo, se ha identificado el efecto de la ketamina en pacientes que actualmente toman otros fármacos antidepresivos, así como en aquellos que no toman fármacos o que han completado un periodo de lavado.
BPD (trastorno bipolar)
Se identificaron 17 revisiones sistemáticas del efecto antidepresivo de la ketamina en el tratamiento del trastorno bipolar, nueve de las cuales incluían metanálisis.
Al igual que con la depresión unipolar, las revisiones han encontrado un efecto antidepresivo rápido y de corta duración de la ketamina en pacientes con trastorno bipolar.
La principal preocupación del tratamiento con ketamina para el trastorno bipolar es el riesgo de inducir manía. Aunque se ha demostrado que los síntomas maníacos en pacientes con trastorno bipolar aumentan inmediatamente después de la infusión de ketamina, estos síntomas tienden a resolverse en una o dos horas. En un metanálisis, se informó de que la manía emergente del tratamiento no se observó de forma estadísticamente significativa más en el grupo de intervención con ketamina activa en comparación con el placebo.
Ideación suicida
El tratamiento con ketamina se asoció con una reducción de moderada a grande de la ideación suicida. Estos efectos aparecieron en las primeras cuatro horas de tratamiento y persistieron durante una media de tres días, y hasta una semana. Entre los participantes que mostraron remisión de la ideación suicida en las primeras 24 horas de tratamiento, el efecto del tratamiento persistió hasta una semana en alrededor del 85% de los participantes. La ketamina puede tener efectos antisuicidas independientes de los efectos antidepresivos.
Ansiedad social y trastorno de ansiedad generalizada
Los pacientes que recibieron múltiples sesiones de terapia asistida con ketamina (sublingual y/o intramuscular) en una consulta privada mostraron una disminución significativa de la ansiedad después del tratamiento en comparación con el valor basal. Varios estudios han encontrado que una dosis más alta de ketamina (1 mg/kg) tiene los efectos ansiolíticos mayores y más duraderos. La ketamina condujo a un número significativamente mayor de encuestados a una reducción de al menos el 35% en las puntuaciones de ansiedad clínica en comparación con el placebo.
Trastornos obsesivo-compulsivos
Los pacientes sin depresión y con trastorno obsesivo-compulsivo crónico resistente al tratamiento que recibieron una dosis única de ketamina intravenosa mostraron puntuaciones más bajas de trastorno obsesivo-compulsivo que los que recibieron placebo, desde cuatro horas hasta siete días después de la infusión.
Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
Un ensayo abierto de seis infusiones (0,5 mg/kg) a lo largo de 12 días en 15 veteranos militares con trastorno de estrés postraumático crónico y depresión informó de una disminución significativa de los síntomas de estrés postraumático y depresión 24 horas después de la última infusión. A los 14 días del tratamiento, el 80% de la muestra había remitido de los síntomas del trastorno de estrés postraumático, y el 40% seguía en remisión al final del periodo de seguimiento de 56 días. En otro estudio abierto, 30 participantes recibieron seis infusiones de ketamina comenzando con 1 mg/kg; se observó una reducción significativa (44%) de los síntomas de estrés postraumático desde el inicio hasta la sexta infusión.
Trastornos alimentarios
Un ensayo de infusión abierta de ketamina (20 mg/h durante 10 horas) entre pacientes hospitalizados diagnosticados con trastornos alimentarios informó que nueve de 15 pacientes mostraron un retorno marcado y sostenido a la conducta alimentaria normal y a la aceptación del peso normal.
Trastornos por consumo de sustancias (adicciones)
Trastorno por dependencia del alcohol
Las evaluaciones de seguimiento sugirieron que los programas intensivos de psicoterapia eran clave para la eficacia de la ketamina en el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol. Un estudio examinó la ketamina en combinación con enfoques de terapia aversiva. Descubrió que el 70% de los participantes del grupo de ketamina seguían abstinentes al cabo de un año, en comparación con el 24% de los participantes que sólo recibieron terapia aversiva. Un estudio posterior comparó a los pacientes hospitalizados que eligieron la PAK con la psicoterapia convencional, e informó de unas tasas de abstinencia a los 12 meses del 66% para el grupo de ketamina, en comparación con el 24% de los controles. La ketamina también puede desempeñar un papel en la fase de desintoxicación del tratamiento: tres estudios cruzados retrospectivos sobre la seguridad y eficacia de la ketamina para el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica concluyeron que la ketamina era segura.
Trastorno por consumo de cocaína
Un ensayo clínico con 55 pacientes utilizó ketamina (0,5 mg/kg) o midazolam (0,025 mg/kg) combinados con una terapia de prevención de recaídas basada en la atención plena. Al final del periodo de estudio de 14 días, el 48% de los participantes del grupo de la ketamina (n = 27) seguían abstinentes, en comparación con el 11% del grupo del midazolam (n = 28), lo que demuestra un gran efecto de la ketamina. Las puntuaciones de ansiedad también fueron un 58% más bajas en el grupo de la ketamina. A los seis meses de seguimiento, el 44% del grupo de ketamina declaró abstinencia de cocaína, frente a ningún paciente abstinente en el grupo de midazolam.
Trastorno por consumo de opiáceos
Un ensayo que comparó una dosis más alta de ketamina (2 mg/kg) con una dosis más baja (0,2 mg/kg) en 70 heroinómanos desintoxicados mostró una reducción del deseo de consumir heroína en ambos grupos, pero con un mayor efecto de la dosis más alta. El craving se mantuvo bajo en el grupo de dosis alta a los 24 meses, pero no duró más de un mes en el grupo de dosis baja. La tasa de abstinencia también fue mayor en el grupo de dosis alta en ambos intervalos. Un estudio longitudinal posterior en el que se compararon administraciones únicas de ketamina frente a tres sesiones de KAP entre 53 pacientes dependientes de la heroína informó de que los participantes que recibieron tres sesiones de KAP demostraron una tasa de abstinencia significativamente mayor, del 50%, frente al 22% de los que recibieron una única sesión única.
Efectos adversos y riesgos de la ketamina
Los efectos adversos más frecuentes notificados en los estudios fueron aumentos leves y transitorios de la presión arterial, que volvieron a los niveles basales en 30-120 minutos. Se observaron taquicardias y bradicardias, sobre todo con las dosis más altas de ketamina, y efectos cardíacos más graves, como fibrilación arterial intermitente y extrasístoles ventriculares, en dos pacientes con enfermedades preexistentes que se recuperaron completamente.
La mayoría de los estudios también informaron de efectos disociativos y psicotomiméticos transitorios y dependientes de la dosis, incluyendo un contenido de pensamiento inusual, alucinaciones visuales y desorganización conceptual, que alcanzaron su punto máximo durante e inmediatamente después de la infusión de ketamina y se resolvieron rápidamente a las dos horas de la infusión.
A lo largo de la revisión, en dos estudios separados, 41 y 31 pacientes, respectivamente, interrumpieron su participación en el estudio debido a efectos disociativos o alucinatorios. En un estudio se notificó disforia emergente del tratamiento e ideación suicida.
Además, se han notificado algunos casos de manía e hipomanía transitorias que se resolvieron a los 80 minutos de la infusión en pacientes con trastorno bipolar sometidos a infusión de ketamina con o sin TEC (terapia electroconvulsiva). También se notifican con frecuencia aumentos transitorios de la ansiedad durante las infusiones de ketamina, y los síntomas suelen remitir entre 80 y 120 minutos, aunque la revisión también incluyó dos casos de ansiedad que persistió hasta 1-2 días después de la infusión.
Los efectos no disociativos asociados a la administración de ketamina incluyeron sedación leve, agitación, náuseas y vómitos, cefaleas, mareos, visión borrosa, sequedad o entumecimiento de la boca, delirio, irritabilidad, cambios sensoriales, problemas urinarios, vértigo y somnolencia.
