Ketamine for the treatment of mental health and substance use disorders: comprehensive systematic review, 2022
Zach Walsh*, Ozden Merve Mollaahmetoglu*, Joseph Rootman, Shannon Golsof, Johanna Keeler, Beth Marsh, David J. Nutt and Celia J. A. Morgan
Fontes de acesso aos dados:
https://www.cambridge.org/core/journals/bjpsych-open/article/ketamine-for-the- treatment-of-mental-health-and-substance-use-disorders-comprehensive-systematic- review/36E261BFA62CDA6459B88F7777415FDA
www.awaknlifesciences.com/prof-david-nutt
Introdução
O potencial da cetamina no tratamento de perturbações psiquiátricas foi registado pela primeira vez nos anos 1970, e tem sido o foco de investigação científica desde os anos 1990. O seu uso em estudos experimentais e não-rotulado (off label) no contexto da saúde mental tem estado a aumentar em toda a América do Norte e Europa desde essa altura.
O interesse nos últimos anos surgiu na psiquiatria após relatos dos seus efeitos antidepressivos de ação rápida.
Nas últimas duas décadas assistiu-se ao desenvolvimento da cetamina para o tratamento de uma vasta gama de condições de saúde mental para além da depressão.
Foi estabelecido que as drogas psicoativas, incluindo a cetamina funcionam melhor em sinergia com psicoterapia, e o apoio à preparação e integração da tomada das doses é reconhecido como componente essencial da psicoterapia assistida por psicadélicos (P.A.P.).
O modelo KAP (Ketamine Assisted Psychotherapy), cada vez mais proeminente, também enfatiza fortemente o papel tanto do apoio terapêutico como do setting e do cenário (dispositivo) na acentuação e extensão da longevidade dos efeitos da cetamina.
Abordagens à psicoterapia com cetamina que envolvem apoio terapêutico ativo, como a KAP, potenciam os efeitos psicoativos subjetivos da administração de cetamina para maximizar o benefício terapêutico.
MDD (Depressão Major, unipolar)
Identificámos 24 revisões sistemáticas do efeito antidepressivo da cetamina no tratamento da depressão unipolar e/ou MDD. Todos os artigos de revisão sistemática ou meta- analíticos mostraram um início rápido do efeito antidepressivo da cetamina entre pacientes com MDD.
Administrações repetidas de cetamina até seis doses produzem um efeito antidepressivo mais prolongado no follow-up após duas semanas da última dose, em relação a uma única administração, e um tempo prolongado antes de recidivas ou recaídas.
Estudos sobre outras vias de administração que não-intravenosas sinalizam um efeito antidepressivo comparável ao da administração intravenosa.
A cetamina mostrou-se eficaz tanto em ensaios restritos a doentes com depressão resistente ao tratamento (ou seja, não-resposta a ensaios prévios de antidepressivos) e ensaios que incluíam doentes que tinham respondido a tratamentos prévios. Da mesma forma, o efeito da cetamina foi identificado em doentes que estão atualmente a tomar outros medicamentos antidepressivos, bem como naqueles que estão isentos de medicamentos ou que completaram um período de washout.
BPD (perturbação bipolar)
Identificámos 17 revisões sistemáticas do efeito antidepressivo da cetamina no tratamento da desordem bipolar, nove das quais incluíram meta-análises.
À semelhança da depressão unipolar, as revisões encontraram um efeito antidepressivo rápido e de curta duração da cetamina em doentes com doença bipolar.
A principal preocupação do tratamento da cetamina para a doença bipolar é o risco de indução de mania. Embora os sintomas maníacos em doentes com doença bipolar tenham aumentado imediatamente após a infusão de cetamina, estes sintomas tendem a resolver-se em uma ou duas horas. Numa meta-análise, foi relatado que a mania emergente do tratamento não foi observada estatisticamente de forma mais significativa no grupo de intervenção ativa de cetamina em comparação com o placebo.
Ideação Suicida
O tratamento com cetamina foi associado a uma diminuição moderada a grande parte da ideação suicida. Estes efeitos apareceram nas primeiras quatro horas de tratamento e mantiveram-se durante uma média de três dias, e até uma semana. Entre os participantes que mostraram remissão da ideação suicida nas 24 horas seguintes ao tratamento, o efeito do tratamento persistiu por até uma semana em cerca de 85% dos participantes. A cetamina pode ter efeitos anti-suicidas independentes dos efeitos antidepressivos.
Ansiedade social e desordem generalizada de ansiedade
Pacientes que recebem múltiplas sessões de terapia assistida com cetamina (sublingual e/ou intramuscular) num consultório privado revelaram uma diminuição significativa da ansiedade após o tratamento em comparação com a baseline. Vários estudos verificaram que uma dose mais elevada de cetamina (1 mg/kg) como tendo os maiores e mais duradouros efeitos ansiolíticos. A cetamina levou um número significativamente maior de respondentes a uma redução de pelo menos 35% nos resultados de ansiedade clínica em comparação com o placebo.
Perturbações obsessivo-compulsivas
Pacientes sem depressão e com distúrbio obsessivo-compulsivo crónico e resistente ao tratamento que receberam uma única dose de cetamina intravenosa revelaram scores de distúrbio obsessivo-compulsivo mais baixos do que aqueles que receberam placebo, desde quatro horas até sete dias após a infusão.
Perturbação de Stress Pós-Traumático (PTSD)
Um ensaio com rótulo aberto de seis infusões (0,5 mg/kg) durante 12 dias em 15 veteranos militares com transtorno crónico de stress pós-traumático e depressão relatou uma diminuição significativa dos sintomas de stress pós-traumático e depressão 24 horas após a infusão final. Aos 14 dias pós-tratamento, 80% da amostra estava em remissão dos sintomas do transtorno de stress pós-traumático, e 40% permaneceu em remissão no final do período de seguimento de 56 dias. Noutro estudo com rótulo aberto, 30 participantes receberam seis infusões de cetamina começando em 1 mg/kg; foi observada uma redução significativa (44%) nos sintomas de stress pós-traumático desde a linha de base até à sexta infusão.
Perturbações Alimentares
Um ensaio de infusão de cetamina com rótulo aberto (20 mg/h durante 10 horas) entre doentes internados com diagnóstico de distúrbios alimentares relatou que nove em 15 doentes mostraram um regresso marcado e sustentado ao comportamento alimentar normal e aceitação do peso normal.
Perturbações do uso de substâncias (Dependências)
Perturbação de dependência de álcool
As avaliações de acompanhamento sugeriram que programas de psicoterapia intensiva eram fundamentais para a eficácia da cetamina no tratamento da desordem relacionada com o consumo de álcool. Um estudo examinou a cetamina em combinação com abordagens de terapia aversiva. Verificou-se que 70% dos participantes no grupo da cetamina permaneceram em abstinência após um ano, em comparação com 24% dos participantes que receberam apenas a terapia aversiva. Um estudo subsequente comparou pacientes internados que selecionaram a KAP com a psicoterapia convencional, relatando taxas de abstinência de 12 meses de 66% para o grupo da cetamina, em comparação com 24% dos controlos. A cetamina pode também ter um papel na fase de desintoxicação do tratamento: três estudos de corte retrospetivos sobre a segurança e a eficácia de cetamina para a gestão do síndroma de retirada do álcool concluíram que a cetamina era segura.
Perturbação de uso de cocaína
Um ensaio clínico com 55 doentes recorreu a cetamina (0,5 mg/kg) ou midazolam (0,025 mg/kg) combinados com uma terapia de prevenção de recaídas baseada na mindfullness. No final do período de estudo de 14 dias, 48% dos participantes no grupo da cetamina (n = 27) permaneceram em abstinência em comparação com 11% no grupo do midazolam (n = 28), mostrando um grande efeito da cetamina. As pontuações de vontade de consumir também foram 58% mais baixas no grupo da cetamina. No follow-up a seis meses, 44% do grupo da cetamina reportou abstinência de cocaína em comparação com nenhum paciente abstinente do grupo do midazolam.
Perturbação do uso de opioides
Um ensaio que comparou uma dose mais elevada de cetamina (2 mg/kg) com uma dose mais baixa (0,2 mg/kg), em 70 indivíduos dependentes de heroína desintoxicados, demonstrou reduzir o desejo de consumir heroína em ambos os grupos, mas com um efeito maior da dose mais elevada. O desejo de consumir permaneceu baixo no grupo de dose elevada aos 24 meses, mas não durou mais de um mês no grupo de dose baixa. A taxa de abstinência foi também mais elevada no grupo de dose alta em ambos os intervalos. Um estudo longitudinal subsequente que comparou administrações simples de cetamina versus três sessões de KAP, entre 53 pacientes dependentes de heroína, relatou que os participantes que receberam três sessões de KAP demonstraram uma taxa de abstinência significativamente mais elevada de 50% em comparação com 22% para aqueles que receberam uma única sessão simples.
Efeitos adversos e riscos da cetamina
Os efeitos adversos mais comuns reportados nos estudos foram aumentos ligeiros e transitórios da pressão arterial, que voltaram aos níveis de base dentro de 30-120 minutos. Taquicardia e bradicardia, particularmente em doses mais elevadas de cetamina, e efeitos cardíacos mais graves, incluindo fibrilação arterial intermitente e extrassístoles ventriculares, foram observados em dois pacientes com condições preexistentes, que fizeram uma recuperação completa.
A maioria dos estudos também relatou efeitos dissociativos e psicotomiméticos transitórios e dose-dependentes, incluindo conteúdos de pensamento pouco usuais, alucinações visuais e desorganização conceptual, que atingiram o auge durante e imediatamente após a infusão de cetamina e foram rapidamente resolvidos até duas horas após a infusão.
Ao longo de toda a revisão, em dois estudos separados, um em 41 e 31 pacientes, respetivamente, interromperam a participação no estudo devido a efeitos dissociativos ou alucinatórios. A disforia e a ideação suicida emergente do tratamento foram relatadas num estudo.
Além disso, houve alguns relatos de mania e hipomania transitórias que se resolveram em 80 minutos após a infusão entre doentes com desordem bipolar que foram submetidos a infusão de cetamina com ou sem ECT (Eletro-Convulsivo-Terapia). Aumentos transitórios da ansiedade durante as infusões de cetamina também são frequentemente relatados, com sintomas tipicamente a diminuir entre 80-120 minutos, embora a revisão também incluísse dois casos de ansiedade que persistiam até 1-2 dias após a infusão.
Os efeitos não-dissociativos associados à administração de cetamina incluíram sedação suave, agitação, náuseas e vómitos, dores de cabeça, tonturas, visão turva, boca seca ou dormente, delírio, irritabilidade, alterações sensoriais, problemas urinários, vertigens e sonolência; estes foram esmagadoramente relatados como tendo-se dissipado dentro de 1-2 horas após a infusão.
